Ansökan avser:

☐Nytt tillstånd för ny verksamhet

☐Nytt tillstånd för befintlig verksamhet

Ansökan skickas in elektroniskt till lbe@hka.se eller per post till

Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen Järnvägsgatan 80

872 34 Kramfors

Administrativa uppgifter

Sökande

Företagsnamn (för fysisk person anges fullständigt namn)
Juridisk person (kontaktperson)
Personnummer	Organisationsnummer
Postadress	Postnummer och ort
E-postadress	Telefon

Faktureras

Faktureras (namn)
Faktureringsuppgifter såsom E-faktura eller E-post samt Referens
Postadress	Postnummer och ort

Ansökan kommer att debiteras enligt Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalens taxa. Mer information och aktuell avgift finns att läsa på Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalens hemsida, www.hka.se.

Ange diarienummer för eventuellt nuvarande tillstånd

Föreståndare

Om flera föreståndare utses kan uppgifterna lämnas som bilaga.

Dokument som visar personens kompetens och lämplighet som föreståndare, föreståndarens ansvarsområde och befogenheter samt för extern person att denne accepterat föreståndaruppdraget, ska bifogas ansökan.

Föreståndare

Fullständigt namn, tilltalsnamnet markeras	Personnummer (10 siffror)
Postadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Ställföreträdande föreståndare

Fullständigt namn, tilltalsnamnet markeras	Personnummer (10 siffror)
Postadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Föreståndare som saknar svenskt person- eller samordningsnummer

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Hanteringsplats

Fastighetsbeteckning	Kommun
Gatuadress	Ort

Verksamheten

Kort beskrivning av verksamheten. Beskrivning av verksamheten kan lämnas som bilaga.

Brandfarliga varor

Ange uppgifter om samtliga brandfarliga varor som ska hanteras d.v.s. brandfarlig gas, brandfarlig vätska samt brandreaktiva varor (kemisk benämning eller handelsnamn).

Ange den största mängd som vid varje tillfälle kan hanteras. För brandfarlig vätska ska även vätskans flampunkt anges.

Namn (handelsnamn eller liknande)	Brandfarlig vara klass (klass 1, 2, 3, gas eller brandreaktiv vara)	Flampunkt Gäller brandfarlig vätska klass 1, 2 eller 3	Mängd (liter)	Sker hantering inomhus eller utomhus?	Förvaring i cistern ovan mark	Förvaring i cistern under mark	Förvaring i lösbehållare	Annan förvaring

Bifogade bilagor (kryssa det som bifogas)

Bilagor som alltid ska bifogas i ansökan

☐ Riskutredning enligt §7 i LBE

☐ Planritningar

☐ Situationsplan (karta över området)

Bilagor som vid behov ska bifogas ansökan

☐ Verksamhetsbeskrivning (om detta inte har gjorts på blanketten).

☐ Klassningsplan enligt SRVFS 2004:7 (Explosionsskyddsdokumentation)

☐ Intyg för elinstallationer inom klassat område om klassningsplan finns

☐ Anmälan av föreståndare (om detta inte gjorts på blanketten)

☐ Andra bifogade bilagor, ange:

Bilagor som ska bifogas ansökan vid förvaring i cistern

☐ Certifikat/typgodkännande för cistern

☐ Kontrollrapport för återkommande kontroll

☐ Installationskontrollrapport för cistern (endast nya cisterner)

☐ Planritningar med cistern och eventuell invallning inritad

☐ Konstruktionsritningar för cistern och tillhörande rörledningar

☐ Flödesschema

☐ Teknisk beskrivning

Senast vid platsbesök eller avsyningstillfälle ska följande redovisas

☐ Dokument som styrker föreståndarens kompetens och lämplighet. Kan till exempel vara meritförteckning och/eller utbildningsintyg.

☐ Dokument som anger föreståndarens ansvarområde och befogenheter.

☐ Avtal om föreståndaruppdraget

☐ Täthetsprotokoll, för befintlig gasolanläggning

☐ Egenkontrolljournal

☐ Drift- och skötselinstruktioner på svenska

☐ Instruktioner vid brand och läckage

☐ Skyltning och märkning

Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen kan komma att behöva ytterligare dokument för att bedöma ansökan. Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen kommer att samråda med sökande kring vilka typer av dokument som blir aktuella efter det att ansökan granskats.

Underskrift sökande

Ansökan ska undertecknas av firmatecknare eller person med fullmakt att teckna firman alternativt av fysisk person som söker tillstånd.

Ort	Datum
Sökandes underskrift
Namnförtydligande

Ifylld ansökan skickas elektroniskt till lbe@hka.se eller per post till

Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen

Järnvägsgatan 80

872 34 Kramfors.

Behandling av personuppgifter

Dina personuppgifter behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen GDPR. Din ansökan är en allmän handling. Läs mer om hantering av personuppgifter på www.hka.se.